A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que as operadoras de planos de saúde não podem impor um número máximo de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O julgamento considerou abusiva qualquer limitação para tratamentos como psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, quando prescritos por um médico.
A tese fixada pelo STJ servirá de orientação para todas as instâncias da Justiça brasileira. Isso significa que processos que estavam suspensos aguardando essa definição poderão voltar a tramitar, e novos casos já seguirão esse entendimento. Na prática, a decisão reforça que a necessidade de tratamento não pode ser cerceada por cláusulas contratuais ou regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estipulem um teto de sessões. O que determina a quantidade necessária é a prescrição médica, baseada nas necessidades individuais de cada paciente.
STJ determina que a quantidade necessária é a prescrição médica, baseada nas necessidades de cada paciente
O ministro Antonio Carlos Ferreira, relator do caso, destacou que a própria ANS já evoluiu nessa questão. Ele citou resoluções da agência, como a de nº 469/2021 e a de nº 541/2022, que passaram a estabelecer a cobertura obrigatória e ilimitada para essas terapias no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.
Além disso, o ministro fundamentou a decisão na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). Ele explicou que, embora a lei não cite explicitamente todas as terapias, uma medida provisória de 2001 (MP 2.177-44/2001) incluiu uma vedação genérica à imposição de limites financeiros às coberturas. "A norma contratual ou de regulação que tenha previsto limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares com base em critérios meramente financeiros seria ilegal", afirmou o ministro em seu voto.
O caso concreto que definiu a tese
Um dos recursos que levaram à decisão (REsp 2.153.672) veio de São Paulo. O Tribunal de Justiça local (TJSP) havia condenado uma operadora a custear o tratamento de uma paciente com autismo pelo método ABA, mas estabeleceu um limite de 18 sessões por ano.
O STJ, no entanto, reformou essa decisão. Para os ministros, mesmo que as normas da ANS à época do início do tratamento previssem um limite, a necessidade de saúde do paciente, comprovada por prescrição médica, deve prevalecer. "A limitação do número de sessões, seja com fundamento contratual, seja com fundamento em norma da ANS, é abusiva", concluiu o relator, determinando a retirada desse limite.
A decisão desta terça-feira (18.06) segue a linha que o STJ já vinha adotando em outros julgamentos. A própria Corte já havia decidido, no famoso julgamento sobre o "rol taxativo" da ANS, que a cobertura para esses tratamentos é ilimitada, decisão que agora é reafirmada e consolidada em caráter repetitivo.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça
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